STUDIO
HEALTH EXPERIENCE
Analisi e Valutazione Motoria Completa
📋 LEGENDA COMPILAZIONE
VIOLA:
Analisi iniziale
VERDE:
Valutazione motoria
ROSSO:
Valutazione posturale
Cliente:
Data:
DATI ANAGRAFICI
👤 COMPILATO DA:
NOME
COGNOME
ETA
SESSO
TELEFONO
EMAIL
INDIRIZZO
PROFESSIONE
ANALISI GENERALE
TIPO DI LAVORO
Molto faticoso
Faticoso
Poco faticoso
STILE DI VITA
Attivo
Mediamente attivo
Sedentario
MOTIVAZIONE
Alta
Media
Bassa
AUTOSTIMA
Alta
Media
Bassa
DISPONIBILITA DI TEMPO
Alta (5-6 gg. settimana)
Media (3-4 gg. settimana)
Bassa (1-2 gg. settimana)
OBIETTIVI
ANALISI SPORTIVA
LIVELLO DI ATTIVITA FISICA
Professionista
Agonista
Amatoriale
Non pratico sport
SPORT PRATICATI ATTUALMENTE
SPORT PRATICATI IN PASSATO
FREQUENZA DI ATTIVITA SETTIMANALE
Molto alta
Alta
Media
Bassa
PERIODO DI INATTIVITA
Mai (sempre attivo)
Breve (meno di 6 mesi)
Lungo (6-24 mesi)
Molto lungo (oltre 2 anni)
ANALISI ALIMENTARE
NUMERO DI PASTI AL GIORNO
ORARI DEI PASTI
DIETA IN CORSO [ ] SI [ ] NO
USA DIARIO ALIMENTARE [ ] SI [ ] NO
INTOLLERANZE ALIMENTARI [ ] SI [ ] NO
INTEGRATORI ALIMENTARI [ ] SI [ ] NO
ALLERGIE ALIMENTARI [ ] SI [ ] NO
DIETE SEGUITE IN PASSATO [ ] SI [ ] NO
ANALISI CLINICA
PATOLOGIE [ ] SI [ ] NO
PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE E ARTICOLARI
CARDIOPATIE E PATOLOGIE VASCOLARI
PATOLOGIE RESPIRATORIE
IPERTENSIONE
IPOTENSIONE
PATOLOGIE METABOLICHE
ALTRE PATOLOGIE
LESIONI O TRAUMI PREGRESSI [ ] SI [ ] NO
TENDINI
LEGAMENTI
CAPSULE ARTICOLARI
LESIONI MUSCOLARI (STRAPPI - STIRAMENTI - CONTRATTURE)
FRATTURE OSSEE
ALTRI TRAUMI
VALUTAZIONE POSTURALE
👤 COMPILATO DA:
POSTURA IN STATICA
POSTURA IN DINAMICA
TEST SPECIALISTICI
TEST DEL GINOCCHIO PER IPERCARICO
Seleziona lateralità
DX
SX
TEST DI BARRE
FRONTALE ANTERIORE
FRONTALE POSTERIORE
SAGITTALE
TEST POSTURALI SPECIFICI
TEST DI FUKUDA (MARCIA SUL POSTO)
Seleziona valutazione
1 - Deviazione >45° o caduta
2 - Deviazione 31-45°
3 - Deviazione 21-30°
4 - Deviazione 16-20°
5 - Deviazione 11-15°
6 - Deviazione 8-10°
7 - Deviazione 5-7°
8 - Deviazione 3-4°
9 - Deviazione 1-2°
10 - Nessuna deviazione
TEST DEI POLLICI (SIMMETRIA BACINO)
TEST DI AUTET (CONVERGENZA PODALICA)
Seleziona tipo
Ascendente
Discendente
Psicoemotivo
Viscerale
TEST DEL DIAFRAMMA (RESPIRAZIONE)
Seleziona valutazione
1 - Respirazione molto compromessa
2 - Respirazione compromessa
3 - Espansione insufficiente
4 - Espansione quasi sufficiente
5 - Espansione sufficiente
6 - Espansione discreta
7 - Buona espansione
8 - Molto buona espansione
9 - Ottima espansione
10 - Espansione eccellente
NOTE SUI TEST POSTURALI
TEST FUNZIONALI E MOTORI
👤 COMPILATO DA:
TEST DELLA CAMMINATA
Seleziona valutazione
1 - Molto compromessa
2 - Compromessa
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
EQUILIBRIO MONOPODALICO (OCCHI APERTI)
Seleziona valutazione
1 - Molto compromesso
2 - Compromesso
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreto
7 - Buono
8 - Molto buono
9 - Ottimo
10 - Eccellente
EQUILIBRIO MONOPODALICO (OCCHI CHIUSI)
Seleziona valutazione
1 - Molto compromesso
2 - Compromesso
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreto
7 - Buono
8 - Molto buono
9 - Ottimo
10 - Eccellente
PROPRIOCEZIONE SU SUPERFICIE INSTABILE
Seleziona valutazione
1 - Molto compromessa
2 - Compromessa
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
COORDINAZIONE BRACCIA-GAMBE
Seleziona valutazione
1 - Molto compromessa
2 - Compromessa
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
TEMPO DI REAZIONE
Seleziona valutazione
1 - Molto lento
2 - Lento
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreto
7 - Buono
8 - Molto buono
9 - Ottimo
10 - Eccellente
SQUAT LIBERO
Seleziona valutazione
1 - Esecuzione molto scorretta
2 - Esecuzione scorretta
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreto
7 - Buono
8 - Molto buono
9 - Ottimo
10 - Eccellente
AFFONDO STATICO
Seleziona valutazione
1 - Esecuzione molto scorretta
2 - Esecuzione scorretta
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreto
7 - Buono
8 - Molto buono
9 - Ottimo
10 - Eccellente
PIEGAMENTI DELLE BRACCIA (FORZA ARTI SUPERIORI)
Seleziona valutazione
1 - Molto scarsa
2 - Scarsa
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
STABILITA DEL CORE (PLANK)
Seleziona valutazione
1 - Molto compromessa
2 - Compromessa
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
MOBILITA DELLE SPALLE
Seleziona valutazione
1 - Molto limitata
2 - Limitata
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
MOBILITA DELLE ANCHE
Seleziona valutazione
1 - Molto limitata
2 - Limitata
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
ROTAZIONE DELLA COLONNA DORSALE
Seleziona valutazione
1 - Molto limitata
2 - Limitata
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
MOBILITA DEL COLLO
Seleziona valutazione
1 - Molto limitata
2 - Limitata
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreta
7 - Buona
8 - Molto buona
9 - Ottima
10 - Eccellente
SCREEN FUNZIONALE GLOBALE
Seleziona valutazione
1 - Disfunzioni multiple
2 - Disfunzioni evidenti
3 - Insufficiente
4 - Quasi sufficiente
5 - Sufficiente
6 - Discreto
7 - Buono
8 - Molto buono
9 - Ottimo
10 - Eccellente
Valutazione Motoria
(Valutazione Motoria)
-/10
Compila i test motori
Test completati: 0/15
Valutazione Posturale
(Valutazione Posturale)
-/10
Compila i test posturali
Test completati: 0/2
RACCOMANDAZIONI FINALI
FREQUENZA DI ALLENAMENTO CONSIGLIATA
1-2 sessioni/settimana
3-4 sessioni/settimana
5+ sessioni/settimana
NOTE E RACCOMANDAZIONI
SALVA VALUTAZIONE COMPLETA